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医療費抑制　～その発想の貧困～

本日の日経新聞トップ記事は医療費の抑制案に関するもの。冒頭のグラフの横には、抑制案の大まかな内訳が記載されている。それによれば①診療報酬の引き下げ②患者の負担増③入院日数の短縮が三本柱のようである。このうち私が毎度「本当に効果があるの？」と疑問に思うのが「診療報酬の引き下げ」である。政府がコントロールができるのは、いわば「価格」にすぎない。一方で、ビジネスの基本中の基本として「価格」が外的な要因で下がってしまった場合、減収を補うために行うことは「量」を増やすことである。ということで、経営感覚の優れた病院（もちろん皮肉の表現だが）は「無駄な検査や投薬」を増加させる。これにより以下の負のスパイラルが形成される。

医療費の増加　→　診療報酬の切り下げ　→　無駄な検査の増加　→　減らない医療費　→　診療報酬の切り下げ　・・・

上記の負のスパイラルに加えて、「良心的な医療機関から非良心的（よりビジネス的）な医療機関への所得移転」などという構図もできあがりつつあるのかもしれない。診療報酬の切り下げが、本当に良心的な医療機関の首を絞めているようなことがあるのならば、それは医療費抑制の根本的な解決策となっていないばかりか、医療の質の低下という極めて重大な副作用を産んでいるということになる。
コストを下げるために、単価を下げる、負担を増やす・・・これは心無き財務屋の発想である。そう、あの懐かしきAl "Chainsaw" Dunlapのような。私もかつて企業勤務していた頃は彼と似たところがあったことは認めねばならない。でも今は確実に違うといえる。
医療費の問題に立ち返れば、根本的に病気の発生を少なくするという発想は出てこないものなのであろうか？といっても、「健康に気をつかいなさい」「煙草は体に毒ですよ」という政府広報に頼ったところで、それはまた貴重な財源に浪費で終わることであろう。しかし、それを健康保険料とリンクさせればどうであろうか？イメージとしては民間では、生命保険料率が喫煙者と禁煙者の間で既に異なる料率が設定されており、それを公的な健康保険にも拡大しようというものである。喫煙／禁煙以外にも、定期健康診断の受診の有無、フィットネスクラブでの活動の有無、時間外労働時間数などを総合的にスコアリングして、予防活動への積極性を勘案した段階的な保険料率を設定することは十分実現可能であると思われる。介護保険においても予防給付へのシフトが謳われているようだが、６５歳以上の介護保険料率を決定する際に所得のみによるのではなく、予防活動への関わりの度合いも考慮に入れるべきである。行動ファイナンスを持ち出すまでもないが、人間は経済的に合理的な判断ができない動物であり、損失回避のもとに我々の意思決定はなされる。「予防活動をすればアメをあげる」より「予防活動をしなければムチ」の方がはるかに効果があるのだ。また周知のように、健康保険料は被保険者と企業が半分ずつ負担するものである。従業員の健康に留意することがコスト減につながるのであれば、これほど素晴らしいことはない。
これはそれほど突飛な発想だとは思わない。同じ厚生労働省が管轄する労災保険にはメリット制なる制度がある。労災保険料率を過去の災害の発生率を勘案して決定するというもので、予防活動と保険料率は直接的にリンクしていないものの、メリット制の恩恵を享受しようとする企業は、必然的に職場の安全を真剣に考え、予防活動に従事するように動機付けられる。
もちろん、私のアイデアには「実現性」という観点から疑問を挙げればいくらでも挙げられる。「予防活動の有無をいかにして客観的に把握するのか」「事務が煩雑になる」「予防活動と疾病の間に科学的な因果関係はあるのか」などなどなど。しかし、このような「NOから入る発想」に凝り固まっていたのでは、なにも変わらない。また、別に私の案がベストなどとも毛頭考えてもいない。しかし、心無き「チェーンソー」財務屋の発想では、医療費の問題は根本的に解決しない。日本の医療費の問題を解決するには、なんらかの新たな発想を持ち込まねばならないということだけは、確実に言えるであろう。

ガンの自由診療・・・保険は「考えて」選ぶ

富国生命保険はセコムグループと共同で、がんの高度診療など国民健康保険の対象外の治療費まで保障する新型保険を開発したとの報道です。同記事を引用すると、「新商品は、入院時に給付金を支払う富国生命の医療保険に、セコム損害保険のがん保険を組み合わせた」とのことです。この組み合わせられたセコム損保のガン保険は、セコム損保独自で既に販売しており、セコム側の部分が非常にユニークなのです。
一般的に生命保険会社で販売している医療保険というのは「入院すると１日１万円、手術すると一時金２０万円を支払います！」といったタイプのものがほとんどです。こうした保険が主流となるのは、それなりの理由があります。自己負担が３割にアップしたものの、日本には比較的手厚い健康保険制度があるため、保険がきく医療を受ければ、だいたい１日あたりの自己負担額というのは１万円くらいになるものなのです。自己負担額が高額になっても、それをカバーする高額療養費という制度により、保険がきく医療であれば、それほどべらぼうな額にはなりません。
さて、ここでキーとなるのは、「保険がきく医療」であるとの前提です。保険がきく医療であれば、一般的な生命保険会社の商品で十分対応ができますが、例えば、国内未承認の抗ガン剤を使用する場合などは、保険がきかない「自由診療」となってしまいます。では、自由診療ではいくらくらいの負担を強いられるのかというと、あくまでも一例ですが、免疫細胞療法で知られる瀬田クリニックの医療費案内では結構な額になっています。200万円以上の治療費は健康保険はきかず、また民間の生命保険会社の商品の給付では、焼け石に水といった感があります。
自分がガンになるかもしれない、ということを考えることは嫌なことですが、家系にガンにかかった人が多いような場合、自分もガンにかかるリスクが高いと考えて、その経済的なリスクを和らげる保険への加入を検討すべきでしょう。

【弊社関連記事】
高額医療に対してどう備えるべきか

医療費の定額払いとは？

医療費の定額払い制度を、新たに６２の病院で導入するとの報道です。では、この「医療費の定額払い」とは何なのでしょうか？
「定額払い」に対する用語として「出来高払い」があります。そして、現在の医療費は基本的には出来高払いにより決まります。イメージとしては、出来高払いは検査・投薬などといった個々の治療行為ごとにお金が決まるのに対して、定額払いでは病気や治療法ごとにお金が決まる制度です。
「出来高払い」制のもとで、病院が儲けを多くしようとすれば、どうすればよいのでしょうか？簡単です。検査や投薬を増やせばいいのです。この仕組のせいで無駄な医療費がかさんでしまったともいわれています。
反面、「定額払い」制のもとでは、病気や治療法ごとに値段が決まっているため、無駄な検査や投薬を行うと、病院は自分で自分の首を絞めることとなります。したがって、「定額払い」制のもとでは、無駄な医療費が削減され、この制度の導入により、医療費全体が抑制されることが期待されています。（反面、本当に必要な検査や投薬が省略されてしまうのではないかという、不安もありますが。）

高額医療に対してどう備えるべきか？

本日の日経新聞朝刊記事に、小さな記事ですがショッキングな見出しがありました。「高額医療また増加　月1000万円以上が101件」との見出しで、ネット上の記事については、こちらをご参照下さい。最高の金額は「大動脈解離」の手術代で2,985万円とのことです。我々にできることは、このような高額の医療費を請求されることのないよう、ただ神仏に祈るしかないのでしょうか？
実はこの新聞記事で話題にされている数字は医療機関が請求する金額で、我々は健康保険に加入していれば、自己負担は３割で済んでしまいす。しかし、1,000万円の3割でも300万円で、まだ卒倒しそうな金額です。
実はこんな状況をカバーしてくれる、「高額療養費」という給付が健康保険からなされます。（弊社サイトに関連記事がありますのでご参照下さい。）高額療養費の仕組みにより、３割で計算した自己負担分があまりにも高額になってしまった場合には、健康保険からお金がでます。いくらでるかというと、その人の収入や年齢により計算式が異なるのですが、日経新聞の記事では「1,000万円の医療費なら自己負担は17万円弱で済む」と書いてあり、私も簡単に検算してみましたが、大体そんなところと思っておいてよいでしょう。
では、これで一安心かというと、実はそうではないのです。保険のきかない医療というものが、世の中にはあるのです。それが、高度先進医療と呼ばれるもので、こちらのサイトにわかりやすくまとまっているのですが、高度先進医療の定義を引用させていただくと「現在、一般の保険診療で認められている医療水準を遥かに超えた最新技術であると承認された医療のこと」です。具体的にどのような医療が該当するかについても、同サイトに列挙されていますが、ひとつ挙げると、脳死肝臓移植手術などが該当します。
では、運悪くこの高度先進医療を受けなければ死んでしまうと宣告されてしまったときのお金はどうやって準備したらよいのでしょうか？以下の３つの選択肢があると考えられます。
①普段の行いをよくして、ひたすら高度先進医療などと関わりのない人生を送れるよう祈る。
②いつそのような医療を受けても大丈夫なくらいの貯蓄をする。
③民間の保険でカバーする。
実際のところは①の選択肢に近い行動をとられている方が大半でしょう。②のように、このようなリスクのためだけに何百万円という貯蓄をするのも非現実的な気がします。毎月の保険料を支払う余力があれば③の選択肢のように民間保険でカバーするのが合理的な方法でしょう。
医療保険に加入されている方は多いと思われますが、大半が「入院１泊で１万円」といったタイプのもので、高度先進医療の費用をカバーするタイプの保険に加入されている方は、あまり多くはいらっしゃらないと思われます。医療保険を選択する際に気をつけるべきことは他にもたくさんあるのですが、高度先進医療に対していくらカバーしてくれるのか、ということも選択の際の１つの視点にすると、よいと思われます。

未支給の高額療養費70億円

この不景気のご時世に、なんとももったいない話である。
高額療養費とは、健康保険に加入していれば、自己負担額がある一定限度を超えれば、超過分を払い戻ししてくれるという制度である。
これほどまでに巨額の未支給額がある理由は２つである。第一は、制度が複雑なこと。自己負担限度額は年齢と収入、そして若干の他の要因によって異なり、その算式はわかりづらい。このサイトは、比較的わかりやすくまとめていれば、それでもイメージがつかみづらいであろう。
第二に、払い戻しを受けるには、自ら申請せねばならないこと。該当者に対して自動的に申請用紙一式を送付してくれる親切な自治体もあれば（例：八王子市）、そうでないところもある。したがって、日経紙面によれば、都道府県別で未支給率は5％～40％もあり、ここでも社会保険の「地域間格差」の実態が浮かび上がる。
防衛手段としては、「今月なんか医療費が高かったなー」と感じたら、健保組合に電話で相談するか、当サイトに戻ってきて、関連リンクで詳細を調べていただきたい。